ΠΕΡΙΛΗΨΗΣ
Πάνω από τέσσερις δεκαετίες ο περιορισμός της πρωτεΐνης στην διατροφή του σκύλου είχε γίνει ευρέως αποδεκτός σαν μέθοδος διατροφικής διαχείρισις – υποστήριξης σε ζώα με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Παρόλο που δεν έχουν παρουσιαστεί τεκμηριωμένες επιστημονικές αποδείξεις η άποψη αυτή έχει τύχει ευρύτερης εφαρμογής.
Οι ισχυρισμοί ότι σκύλοι με προβλήματα του ουροποιητικού συστήματος θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τον περιορισμό των πρωτεϊνών στην διατροφή τους αποτέλεσε το αξίωμα πάνω στο οποίο στηρίχτηκαν πολλές εταιρείες παραγωγής βιομηχανοποιημένων τροφών για κατοικίδια για την κατάρτιση σχετικών διαιτών για νεφροπαθή ζώα, ενήλικα ή υπέργηρα.
Σύγχρονες όμως έρευνες και μελέτες απέδειξαν ότι η μείωση των πρωτεϊνών στην διατροφή των νεφροπαθών σκύλων οδηγεί στην μείωση της σπειραματικής διύλησης, την μείωση δηλαδή του όγκου αλλά και του ρυθμού φιλτραρίσματος του αίματος στα νεφρά, πράγμα το οποίο δεν είναι επιθυμητό. Όταν έχουμε μείωση των λειτουργούντων νεφρικών μονάδων μας ενδιαφέρει οι εναπομείνασες να λειτουργούν με εντονότερους ρυθμούς για να προλαβαίνουν να φιλτράρουν τον ίδιο όγκο αίματος. Εάν δεν επιτύχουμε αυτό τον ρυθμό τότε αντί να έχουμε μείωση των σχετικών δεικτών π.χ. ουρία, BUN, κρεατινίνη θα έχουμε αύξηση τους και της αντίστοιχης συμπτωματολογίας που προκαλούν κυρίως η ουρία (ναυτία κτλ). Εξ’ άλλου η μείωση των πρωτεϊνών κάτω από προκαθορισμένα επίπεδα οδηγεί στην μείωση της μυικής μάζας με άλλες σοβαρές συνέπειες.
Με δεδομένο μάλιστα ότι η δυνατότητα αιμοκάθαρσης στα σκυλιά πρακτικά δεν υφίσταται ο χρυσός κανόνας με βάση τα παραπάνω ΔΕΝ είναι η μείωση των πρωτεϊνών στην διατροφή των νεφροπαθών σκύλων αλλά η χορήγηση μιας τροφής με πρωτεΐνες ΥΨΗΛΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΞΙΑΣ.
Πάνω από τέσσερις δεκαετίες ο περιορισμός της διατροφικής πρωτεΐνης έχει γίνει ευρέως αποδεκτός ως μέθοδος θρεπτικής διαχείρισης για ζώα που έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία. Παρόλο που δεν έχουν παρουσιαστεί επιστημονικές αποδείξεις η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ιδιαιτέρως στους σκύλους. Οι διαφημιστικοί ισχυρισμοί ότι σκύλοι με πολλαπλά ουρικά προβλήματα, θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τον περιορισμό των πρωτεϊνών συμπεριλαμβανομένου αυτών με νεφρική ανεπάρκεια, προϊούσα νεφρική ανεπάρκεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, φυσιολογική γήρανση, πολυδιψία / πολυουρία, σπειραματονεφρίτιδα , λοίμωξη ουρικού συστήματος, ουρολιθίαση και προστατίτιδα. Η πιο ευρέως αποδεκτή από όλες τις παραπάνω είναι η αντίληψη ότι σκύλοι με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή προχωρημένης ηλικίας θα επωφεληθούν από την μειωμένη κατανάλωση πρωτεϊνών
Τα τελευταία χρόνια, έχουν εκδοθεί 10 πειραματικές μελέτες χρησιμοποιώντας σκύλους, που διαλευκάνουν την αντιπαράθεση για τον περιορισμό της πρωτεΐνης. Μία πολυκεντρική έρευνα που διεξήχθη στην ανθρώπινη ιατρική είναι ακόμη άξια λόγου.
Πληθώρα λανθασμένων υποθέσεων έχουν γίνει για την ανάγκη μείωσης της κατανάλωσης πρωτεϊνών όσον αφορά την νεφρική πάθηση που έχουν διαιωνιστεί στις βιβλιογραφίες για πολλά χρόνια, συμπεριλαμβανομένων:
- Αυξημένα επίπεδα ουρίας οδηγεί σε αυξημένο φόρτο “εργασίας” για τα νεφρά.
- Η υψηλή κατανάλωση διατροφικής πρωτεΐνης τραυματίζει τα νεφρά.
- Η υψηλή κατανάλωση διατροφικής πρωτεΐνης προκαλεί υπερκαλιαιμία
- Η υψηλή κατανάλωση διατροφικής πρωτεΐνης προκαλεί οξέωση.
- Η μειωμένη κατανάλωση πρωτεϊνών καθυστερεί την πρόοδο της νεφρικής ασθένειας.
Πρόσφατες έρευνες που έγιναν σε σκύλους αμφισβητούν την εγκυρότητα των παραπάνω υποθέσεων και επαναθέτουν τις ερωτήσεις για τους παράγοντες που οδηγούν στην πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας. Οι πεποιθήσεις για τον περιορισμό της πρωτεΐνης θα συζητηθούν ως ιατρικός μύθος. Ερευνάται γιατί η άσκηση της μειωμένης κατανάλωσης πρωτεϊνών εμμένει, παρόλη την έλλειψη επιστημονικής απόδειξης.
Η Ιστορία του Περιορισμού της Πρωτεΐνης
Τα αποτελέσματα 10 πειραματικών ερευνών έχουν αποτύχει στην παροχή αποδείξεων για την ωφέλεια της μειωμένης διατροφικής πρωτεΐνης στην επιρροή της πορείας της νεφρικής ανεπάρκειας.
Κοινώς δίδονται δύο γενικοί λόγοι για την υποστήριξη της μείωσης της διατροφικής πρωτεΐνης στα ζώα με νεφρική ανεπάρκεια. Πρώτον, η μειωμένες πρωτεΐνες μπορεί να οδηγήσουν στην μείωση της αζωθεμίας , που περιορίζει την ναυτία της νεφρικής ανεπάρκειας και επιτρέπει στα ζώα να συνεχίζουν να τρώνε. Ενώ αυτή η προϋπόθεση/πρόταση είναι ευρέως αποδεκτή, η κλινική σημασία του δεν έχει συνεκτιμηθεί. Δεύτερον, η μειωμένη πρωτεΐνη μπορεί να επηρεάσει την πορεία της νεφρικής ανεπάρκειας.
Η πρώτη πρόταση των βιβλιογραφιών περί επιδείνωσης της κλινικής κατάστασης των ανθρώπων ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια από την κατανάλωση πρωτεΐνης, χρονολογείται το 1920. Ο Ambard δήλωσε πως οι ουρεμικοί ασθενείς εξασθενούσαν και η κατάσταση τους έφθινε όταν κατανάλωναν κρέας.1 Αυτή η κλινική περιγραφή οδήγησε σε προσπάθειες μετρίασης των λεγόμενων “ουρεμικών τοξινών” μειώνοντας την διατροφική πρωτεΐνη. Ο Newburgh και ο Curtis το 1928 ανέφεραν την ανάπτυξη νεφρικών κακώσεων σε αρουραίους που ταΐζονταν με ποικιλία ποσοτήτων πρωτεΐνης και εισηγήθηκαν πως οι αρουραίοι που ταΐζονταν με μεγάλες ποσότητες πρωτεΐνης που περιείχε 75% αφυδατωμένο συκώτι, ανέπτυξαν νεφρικές κακώσεις πιο γρήγορα από αυτούς που ταΐζονταν μετριασμένες ποσότητες πρωτεΐνης ή με δίαιτες καζεΐνης.2 Τα τρωκτικά έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για την μελέτη πιθανών παραγόντων πρόκλησης της προόδου της νεφρικής ανεπάρκειας.
Μερικά είδη αρουραίων έχουν υψηλή αυτόματη πρόσπτωση κακώσεων νεφρικού σπειράματος και νεφρικών σωληναρίων που σχετίζονται με την γήρανση και μόνο.3-8 Η πρόοδος και η σοβαρότητα μπορούν να βελτιωθούν από την αυξημένη διατροφική πρωτεΐνη, 2,9,10 νατρίου και φωσφόρου.11 Η χειρουργική αποκόλληση της νεφρικής μάζας επισπεύδει τις κακώσεις του νεφρικού σπειράματος όπως κάνει ο διαβήτης σε αυτούς τους αρουραίους.12-14 Παρόλο που αυτές οι παρατηρήσεις περιορίζονται σε συγκεκριμένα είδη αρουραίων, έχουν επηρεάσει πολλούς ερευνητές συνιστώντας την πιθανότητα νεφροπάθειας σε άλλα είδη που προκαλείται από τη διατροφική πρωτεΐνη.
Τα πρώτα δεδομένα που εκδόθηκαν που συνέδεε την διατροφική πρωτεΐνη στην νεφρική λειτουργία στους σκύλους εμφανίστηκαν τη δεκαετία του 1930. Αναφέρθηκε πως σε φυσιολογικούς σκύλους ο ρυθμός φιλτραρίσματος του νεφρικού σπειράματος (GFR), νεφρική κυκλοφορία του αίματος (RBF), και της αποπομπής της ουρίας θα μπορούσε να αυξηθεί σημαντικά με την υψηλή κατανάλωση πρωτεΐνης. 15-17 Μεταγενέστερες μελέτες από τον Pitts κατέδειξε πως η ενδοφλεβίως έγχυση αμινοξέων αύξησε δραματικά την νεφρική αιμοδυναμική. 18
Θα πρέπει να θυμόμαστε πως κατά τις δεκαετίες 1930 και 1940 μελετούνταν για πρώτη φορά οι βασικοί παράμετροι της νεφρικής λειτουργίας. Για παράδειγμα, εκείνη την περίοδο αναφέρθηκαν για πρώτη φορά στη χρήση της συγκέντρωσης ουρίας στο αίμα ως ακριβής μέθοδος μέτρησης της νεφρικής λειτουργίας και η ιδέα της εξωνεφρικής αζωθεμίας Τότε πίστευαν πως τα νεφρά δαπανούσαν σημαντική ενέργεια για την έκκριση ουρίας στα ούρα και πως ο μετριασμένος περιορισμός της πρωτεΐνης ήταν ευεργετικό για τους ανθρώπους ασθενείς όπως ισχυρίστηκε ο Addis.20 Αυτή η αντίληψη έχασε την εύνοια της στην ανθρώπινη ιατρική όταν συνειδητοποίησαν πως η νεφρική εργασία συνδεόταν στενά με την επαναρρόφηση του ενεργού νατρίου και πως η ουρία χειρίζονταν παθητικά. Ειδικοί διατροφικοί περιορισμοί δεν θεωρούνταν απαραίτητοι στους ανθρώπους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια καθώς υπήρχε έλλειψη αποδείξεων πως η φυσιολογική κατανάλωση πρωτεΐνης είχε φθοροποιό επίδραση στα νεφρά. Ο Addis ανέφερε πως η παραγωγή ουρίας, η έκκριση ουρίας, και Άζωτο Ουρίας στο Αίμα (BUN) αυξάνονταν σε φυσιολογικά επίπεδα όταν αυξανόταν η διατροφική πρωτεΐνη. Η αχρηστία of εκκένωσης της ουρίας και οι περιορισμοί του κρεατινίνης δεν εκτιμήθηκαν εκείνη την περίοδο.
Το 1941, η Allison et al. παρέδωσε αναφορά πάνω σε 10 σκύλους με νεφρική πάθηση αποτέλεσμα μέτρησης αυξημένων BUN και μειωμένων ειδικού βάρους ούρων, τα οποία πίστευαν ότι συμβάδιζαν και ήταν μεγάλης κλινικής σημασίας στο προσδιορισμό της νεφρικής βλάβης. Δεν γνώριζαν τους εξωνεφρικούς και νεφρικούς παράγοντες που διαχωρίζουν από το ρυθμό φιλτραρίσματος της νεφρικής σπείρας και πιθανώς να επηρεάσει το BUN και δήλωσε πως η συγκέντρωση του ορού κρεατινίνης δεν ήταν αξιόπιστος δείκτης της νεφρικής βλάβης.22 Ο Morris μεταγενέστερα ανέπτυξε, παρήγαγε, και πούλησε μία δίαιτα μειωμένων πρωτεϊνών, KD,για σκύλους με νεφρική ανεπάρκεια. Αυτός και άλλοι, επηρεάστηκαν από την σφαλερή άσκηση της υπερτροφίας για την έκκριση ουρίαςπου προώθησε ο Addis.20 Ενώ δεν εκδόθηκαν πειραματικά ή κλινικά δεδομένα για την υποστήριξη της αξίας αυτής της δίαιτας ή άλλων διαιτών, η ιδέα έγινε ευρέως αποδεκτή χωρίς αμφισβήτηση από την κτηνιατρική βιβλιογραφία.23 Οι δίαιτες προωθούνταν ως μέσο μείωσης του BUN και της ποσότητας των ούρων.
Η αντίληψη πως το τάισμα των σκύλων με υψηλή πρωτεΐνη μπορεί να είναι επιζήμια υιοθετήθηκε και από το Εθνικό Ερευνητικό Συμβούλιο (National Research Council) της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών το 1972. 24 Διατυπώθηκε πως οι υψηλές πρωτεΐνες που περιείχαν κάποιες εμπορικές δίαιτες αύξαναν το “φόρτο εργασίας” του συκωτιού και των νεφρών και πως συμβάλλουν στην νεφρική πάθηση στους σκύλους. Δεν υπάρχει καμία απόδειξη για την υποστήριξη αυτής της άποψης, και η σύσταση έχει αναιρεθεί. Εν αντιθέσει, υπάρχουν αποδείξεις ότι οι δίαιτες υψηλές σε πρωτεΐνες ενισχύουν την νεφρική λειτουργία σε φυσιολογικούς σκύλους. Αυτό έχει οδηγήσει στην σύγχυση μεταξύ των κτηνιάτρων που έχουν μάθει επί δεκαετίες ότι οι δίαιτες χαμηλές σε πρωτεΐνη μπορεί να είναι ευεργετικές για την λειτουργία των νεφρών συνεπώς οι δίαιτες υψηλές σε πρωτεΐνες μπορεί να έχουν φθοροποιό επίδραση στους φυσιολογικούς σκύλους.
Ενώ η υπόθεση του Addis για την άσκηση της υπερτροφίας για την έκκριση της ουρίας είναι εσφαλμένη, μία πιο σύγχρονη αντίληψη που σχετίζεται με το υπερ-φιλτράρισμα της νεφρικής σπείρας κε τη δεκαετία του 1980 από τον Brenner.25 Στην υπόθεση αυτή αναφέρεται ότι μετά από οποιαδήποτε σημαντική απώλεια νεφρικής λειτουργίας, επακολουθεί η υποβολή του επιζώντος νεφρού σε λειτουργικές και δομικές μεταβολές συμπεριλαμβανομένου αυξήσεων στο ρυθμό φιλτραρίσματος της νεφρικής σπείρας στο μονό νεφρό και αύξηση της πίεσης στα αγγεία της νεφρικής σπείρας. Αυτές οι μεταβολές λέγονται υπερ-φιλτράρισμα της νεφρικής σπείρας και υπέρταση νεφρικής σπείρας. Έρευνες μικρο-παρακέντησης στους αρουραίους κατέδειξαν ότι αποτέλεσμα αυτών των προσαρμογών είναι η προοδευτική “παρακμή” στη λειτουργία των νεφρών. Επί προσθέτως, η μεγέθυνση νεφρικής σπείρας η υπερτροφία , και η εναπόθεσης στο έσω πέταλο του αγγειώδους νεφρικού σπειράματος οδηγούν στην σταδιακή σκλήρυνση της νεφρικής σπείρας και τελικά στην απώλεια νεφρού. Το επιζόν νεφρό υποβάλλεται σε περαιτέρω αυξήσεις του ρυθμού φιλτραρίσματοςαγγειακή πίεση,και μεγέθους, ακολουθώντας έτσι ένα φαύλο κύκλο παθογόνων νεφρικών κακώσεων. Μείωση στη διατροφική πρωτεΐνη και / ή θερμίδων έχει αποδειχθεί να περιορίζει αυτήν τη διαδικασία σε ορισμένα είδη αρουραίων. 26 Εάν αυτός ο μηχανισμός ήταν λειτουργικός και στον σκύλο, θα υπήρχε λογική στον περιορισμό της διατροφικής πρωτεΐνης.
Πειραματικές Έρευνες στους Σκύλους
Λόγω της σύγχυσης ανάμεσα στις κτηνιατρικές βιβλιογραφίες και στην έλλειψη υποστηρικτικών στοιχείων για την άσκηση διαιτών μειωμένης πρωτεΐνης, πληθώρα πειραματικών μελετών έχουν διεξαχθεί τα τελευταία χρόνια. Αυτές οι μελέτες έχουν ακολουθήσει το πρότυπο πειραματικό μοντέλο της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας και έχουν καταπιαστεί με πολλές ερωτήσεις καθώς οι σκύλοι τρέφονταν με ποικιλία πρωτεϊνών σε διάφορες μορφές και ποσότητες σε διαφορετικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας. Αυτές οι μελέτες αντιπροσωπεύουν μια τεράστια ποσότητα εργασίας που απαιτούσε τη θυσία εκατοντάδων σκύλων στην συνολική προσπάθεια για τη διαλεύκανση του πιθανού ρόλου της διατροφικής πρωτεΐνης στην έναρξη, διατήρηση και πρόοδο της νεφρικής δυσλειτουργίας.
Η μέτρηση της προόδου της νεφρικής ανεπάρκειας απαιτεί συγκεκριμένη σαφήνεια.Σε αυτές τις μελέτες η χρήση των κλινικών συμβόλων, μειωμένη δυνατότητα ουρικής συγκέντρωσης, αυξημένο BUN και έξαρσης ορού κρεατινίνης έχουν περιορίσει την ικανότητα εντοπισμού της αποτελεσματικότητας του περιορισμού της πρωτεΐνης. Ομοίως, η παρουσία της υπερφωσφοραιμία, οξέωσης και πρωτεϊνουρία μπορεί να παραπλανητικά καθώς ανάλογα το πειραματικό μοντέλο και τη δίαιτα μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν την ακριβή μέτρηση της προόδου. Η μοναδική πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι η μέτρηση του ρυθμού φιλτραρίσματος της νεφρικής σπείρας χρησιμοποιώντας ινουλίνη. Αυτό θεωρείται το χρυσό πρότυπο την ένδειξης της προόδου της ασθένειας, και όλες οι υπόλοιπες μετρήσεις θεωρούνται δευτερεύουσες.
Η επιδείνωση της κατάστασης μπορεί να υπολογιστεί ακόμη με βάση τις μορφολογικές μετρήσεις. Η συμφωνία των μορφολογικών και λειτουργικών μετρήσεων είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και φαίνεται να διαφέρει ανάλογα τη μορφή της νεφρικής πάθησης και το πειραματικό μοντέλο. Μία σύνθεση ή σύγκριση των λειτουργικών και μορφολογικών μετρήσεων μπορεί να φανεί χρήσιμη σε κάποιες περιπτώσεις. Εν τούτοις, τα αποτελέσματα μπορεί να συμφωνούν μπορεί και όχι. Παρόλο που οι ιστολογικές ή ηλεκτρονικές μικροσκοπικές διαφορές να είναι ενδείξεις περί της παθοφυσιολογίας η σχέση τους με επιδείνωση της κατάστασης μπορεί να είναι δύσκολο να περιγραφεί. Κοινώς είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν ιστολογικές κακώσεις καθώς δεν είναι ομοιόμορφα διανεμημένα, μπορεί να υπάρξει σύγχυση λόγω υπερτροφίας και υπερπλασίας και σε κάποιες μορφές της εξωνεφρικής ασθένειας μπορεί να αποκρύψει την ιστολογική αρχιτεκτονική.
Τα αποτελέσματα 10 πειραματικών ερευνών έχουν αποτύχει στην παροχή αποδείξεων για την ωφέλεια της μειωμένης διατροφικής πρωτεΐνης στην επιρροή της πορείας της νεφρικής ανεπάρκειας. 27 -36 Αυτά τα αποτελέσματα αυτών των ερευνών θα πρέπει να επιτρέψει στους κτηνίατρους να επανατοποθετηθούν και να απαλλάξουν εαυτούς από τις έξι υποθέσεις που σχετίζονται με την κατανάλωση πρωτεϊνών ξεκινώντας με την αρχή αυτού του άρθρου. Είναι ξεκάθαρο ότι η αντίληψη του αυξημένου “φόρτου εργασίας”, η πρόκληση νεφρικών κακώσεων από την κατανάλωση πρωτεΐνης, και η καθυστέρηση της πορείας της νεφρικής πάθησης με την μείωση της κατανάλωσης πρωτεϊνών είναι εσφαλμένα. Οι υπόλοιπες τρεις υποθέσεις που αφορούν την υπερκαλιαιμία την οξέωση και ουρικές τοξίνες απαιτούν σχολιασμό. Στις παραπάνω έρευνες, η υπερκαλιαιμία δεν βρέθηκε να σχετίζεται με την αυξημένη διατροφική πρωτεΐνη. Η ικανότητα έκκρισης καλίου και διατήρησης φυσιολογικής συγκέντρωσης ορού καλίου, έως τα τελικά στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας έχει μελετηθεί λεπτομερώς σε σκύλους. 37,38 Ο εκκριτικός μηχανισμός στα περιφερειακά σωληνάρια αντιπροσωπεύει το κρίσιμο χώρο για την αυξημένη έκκριση καλίου κατά την νεφρική ανεπάρκεια. Η ισορροπία καλίου διατηρείται σε χρόνια ουρεμική κατάσταση σε σκύλους ακόμη και με την εμφάνιση μεταβαλλόμενων ρυθμών κατανάλωσης καλίου έκκρισης νατρίου, φωσφόρου και αμμωνίας. Η οξέωση είναι επίσης ασυνήθιστη λόγω αλλοιωμένων σωληνάριων των μηχανισμών στους σκύλους με μειωμένη νεφρική λειτουργία.39-41 Ο σκύλος είναι μοναδικός στο ότι η κλασματική επαναρρόφηση του δίττα ανθρακικού άλατος αυξάνει έπειτα από μειωμένη λειτουργία νεφρών. Αυτή η ενισχυμένη ικανότητα της επαναρρόφησης του δίττα ανθρακικού άλατος προλαμβάνει την οξέωση και είναι παρούσα παρόλη την προσαρμογή σωληνώσεων για την ρύθμιση άλλων ηλεκτρολυτών όπως το νάτριο, κάλιο και φώσφορος. Τέλος, η αντίληψη ότι η διατροφική πρωτεΐνη είναι υπεύθυνη για την λεγόμενη “ουρεμική τοξίνη” δεν έχει αποδειχθεί σε κανένα είδος παρ’ όλες τις εκτεταμένες έρευνες.
Διατροφική Πρωτεΐνη και Πρόοδος στην Νεφρική Ανεπάρκεια στους Ανθρώπους.
Η αντιπαράθεση για τον περιορισμό της διατροφικής πρωτεΐνης στους ανθρώπους έχει διαιωνιστεί από “ανέκδοτες” αναφορές και μη ελεγχόμενες κλινικές μελέτες από τις αρχές της δεκαετίας 1960. Έχοντας υπόψη την υπόθεση του Brenner, τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας χρηματοδότησαν μία εκτεταμένη πολυκεντρική έρευνα, η οποία επιστράτευσε 585 ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς ταΐζονταν μία καθιερωμένη δίαιτα πρωτεΐνης και μία δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνη για 18 έως 45 μήνες. Χρησιμοποιήθηκαν μετρήσεις του ρυθμού φιλτραρίσματος της νεφρικής σπείρας και συνήθη μετρήσεις χημείας. Η μέση πτώση του ρυθμού φιλτραρίσματος της νεφρικής σπείρας στα 3 χρόνια δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων.
Ανάμεσα στους ασθενείς με πιο σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, μια δίαιτα πολύ χαμηλή σε πρωτεΐνες σε σύγκριση με μία που ήταν απλά χαμηλή σε πρωτεΐνες δεν καθυστέρησε την πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας σημαντικά.
Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα του Περιορισμού της Διατροφικής Πρωτεΐνης στου Σκύλους
Βάσει των προηγούμενων δεδομένων, τα μόνα πλεονεκτήματα που φαίνεται να υπάρχουν, είναι η μείωση του BUN και η πιθανότητα ελάττωσης της ναυτίας. Δεν έχει αναφερθεί η αξία αυτών των επιδράσεων στους σκύλους. Εν αντιθέσει με τα μειονεκτήματα που εμφανίζονται λόγω μειωμένης κατανάλωσης πρωτεΐνης. Αυτά συμπεριλαμβάνουν μειωμένη νεφρική λειτουργία σύμφωνα με τις μετρήσεις του ρυθμού φιλτραρίσματος του νεφρικής σπέιρας και της ροήςη του νεφρικού ορού, πιθανότητα αρνητικής ισορροπίας του αζώτου και προώθηση της κατάστασης καταβολική με την παρουσία της πρωτεϊνουρία. Πρακτικά, η χρήση αόριστων διατροφικών υποδείξεων διαφαίνεται να οδηγεί στον ευησυχασμό για την μακροχρόνια παρακολούθηση του ζώου ή της ανάγκης για εξατομικευμένη θεραπεία. Διότι κάποιου είδους διαχείριση φαίνεται διαθέσιμη, η έρευνα για μία πιο συγκεκριμένη αιτιολογική διάγνωση συνήθως δεν διοργανώνεται. Τέλος, η χρήση αυθαίρετων διαιτών οδηγεί στην ψευδαίσθηση για θεραπεία και αυξάνει το κόστος για τους ιδιοκτήτες.
Γιατί Χρησιμοποιείται ακόμη η Διατροφική Μεταβολή αφού Δεν Υπάρχει Καμία Αποδεδειγμένη Ωφέλεια;
Η εξακολούθηση της χρήσης περιορισμού της πρωτεΐνης με την απουσία επιστημονικών αποδείξεων αξίζει να το λάβουμε υπόψη μας. Θα πρότεινα πως το δόγμα και η μυθολογία για μία πιθανή ωφέλεια είναι εμφυτευμένα στην διαδικασία σκέψης των κτηνιάτρων και των ιδιοκτητών που δεν μπορούν εύκολα να “αποκολληθούν” παρά τις επιστημονικές αποδείξεις. Θα αναφερόμουν σε αυτό ως ο μύθος της διατροφικής πρωτεΐνης και θα το χαρακτήριζα ως αρνητικό μύθο.
Τι είναι ο μύθος; Οι μύθοι είναι ένας τρόπος να κατανοήσουμε έναν δύσκολο και “ακαταλαβίστικο” κόσμο. Οι μύθοι δίνουν στην κοινωνία ένα βαθμό ανακούφισης από τη νευρωτική ενοχή και την υπερβολική ανησυχία. Οι φιλόσοφοι, οι ψυχίατροι και οι θεολόγοι μας λένε πως οι άνθρωποι είχαν πάντα ανάγκη τους μύθους. Οι μύθοι είναι μία ερμηνεία του εαυτού μας και του εσωτερικού εαυτού σε σχέση με έναν μεγαλύτερο κόσμο. Όλες οι κοινωνίες και οι άνθρωποι είναι χτισμένοι σε μία σειρά μύθων που δεν είναι αυτομάτως προφανή. Εάν δεν μας δώσει η κοινωνία μύθους, τους εφεύρουμε για να μπορέσουμε να κατανοήσουμε τις προσωπικές μας εμπειρίες. 44 Υπάρχουν εξίσου θετικοί και αρνητικοί μύθοι. Οι θετικοί μύθοι υποστηρίζουν και επιβεβαιώνουν την αξία του εαυτού μας. Παρέχουν καθοδήγηση και υποστήριξη. Αυτοί οι θετικοί μύθοι χρησιμοποιούνται ως σημαντικό υπόδειγμα στην ανθρώπινη συνείδηση, που μας επιτρέπει να ανταπεξέλθουμε με έναν δύσκολο κόσμο, όπως μας θυμίζει ο ψυχίατρος Rollo May,44 Carl Jung,45 και οι φιλόσοφοι Mortimer Adler 46 και ο Joseph Campbell.47 Υπάρχουν πολλοί στην σύγχρονη δημοφιλή μας κουλτούρα, όμως καταφανώς λανθασμένοι, που εκλαμβάνουν τους μύθους ως ψέμα. Θεωρώ πως ένας πραγματικά αρνητικός μύθος είναι αυτός που παραπλανά ή έχει καταστροφικές επιδράσεις. Αυτά θα μπορούσαν να οριστούν ως ψευδομυθεύματα ή υπερβολές και φαίνεται να είναι σχεδόν μαγικά. Αυτοί συνδέονται με πεποιθήσεις χωρίς ωφέλεια ή ευθύνη.
Υπάρχουν πολλά είδη μύθων: προσωπικοί, κοινωνικοί, και επαγγελματικοί. Χρησιμοποιούμε τους προσωπικούς μύθους για την ανάπτυξη της ταυτότητας μας, της εικόνας μας, και τις ηθικές αξίες μας. Χρησιμοποιούμε τους μύθους για να προσδιοριστούμε μέσα στην κοινωνία. Οι κοινωνικοί μύθοι συμπεριλαμβάνουν the New World, the Western frontier, τον μοναχικό καουμποϊ, τους εθνικούς ήρωες, και το λεγόμενο “Αμερικάνικο Όνειρο”. Οι επαγγελματικοί μύθοι στην κτηνιατρική συμπεριλαμβάνουν τις εικόνες που σχετίζονται με τις ιστορίες του James Herriott, ο ευγενικός γιατρός όπως προβάλλεται από το οργανωμένο μας κλάδο, και η δύναμη της ίασης που αφορά τη σύγχρονη επιστήμη.
Υπάρχουν συγκρούσεις μεταξύ της επιστήμης και των μύθων; Όπως φαίνεται, πολλές από τις επιστημονικές μας θεωρίες είναι είδος μυθολογίας. Πολλές επιστημονικές ανακαλύψεις ξεκινούν ως μύθοι ή έχουν απορίες για τους μύθους. Με πολλούς τρόπους, η επιστήμη είναι η κριτική των μύθων(W.B Yeats).44
Γιατί Συσχετίζουμε τον Περιορισμό της Πρωτεΐνης με Μύθο;
Θεωρώ πως έχουμε χρησιμοποιήσει τον μύθο του περιορισμού διατροφικής πρωτεΐνης διότι είναι ψυχολογικά καθησυχαστικό όταν αντιμετωπίζουμε μία θανατηφόρα ασθένεια. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζεται με πολλαπλά δύσκολα προβλήματα με την απουσία της επαρκούς ιατρικής θεραπείας παρά όλες τις προσπάθειες έως και σήμερα. Με την απουσία της αιμοκάθαρσης, το οποίο δεν είναι πρακτικό για την μεγάλη πλειονότητα των ζώων, και η νεφρική μεταμόσχευση, που δεν είναι επιτυχής στο σκύλο λόγω ανοσοποιητικών φραγμών, η ιατρική θεραπεία έχει λίγα να προσφέρει.
Οι περισσότερες περιπτώσεις παρουσιάζονται αργά στην φυσική πορεία, είναι συνήθως μη αναστρέψιμες, και συνήθως ακολουθούνται από ένα ομοιόμορφο πρότυπο αποτυχίας και τελικό θάνατο στο πέρασμα των μηνών. Λόγω αυτών των παραγόντων, μία αίσθηση αγανάκτησης, ντροπής ακόμη και ενοχής επικρατεί στον κτηνίατρο και στον ιδιοκτήτη. Οι κτηνίατροι ψάχνουν απεγνωσμένα για κάτι που μπορούν να προσφέρουν για την διατήρηση της επαγγελματικής θέσης, το κύρος, και την εξουσία σε αυτό το δίλλημα σε σχέση με τον ιδιοκτήτη. Ο περιορισμός της διατροφικής πρωτεΐνης είναι απλός, σχετικά φθηνός, συνήθως δεν είναι επιβλαβής και έχει το δακτυλίδι της εγκυρότητας. Μπορούμε να προσφέρουμε αόριστη όμως σταθερή διαβεβαίωση για την αξία του, καθώς είναι στο προσκήνιο για τόσο μακρύ χρονικό διάστημα. Οι ιδιοκτήτες διαισθάνονται αυτό το δίλημμα και εκτιμούν τις προσπάθειες μας. Αυτές είναι οι ιδανικές συνθήκες να εγκλωβιστεί κανείς, μαζί και ο πελάτης σε έναν ψευδή μύθο.
Γιατί Έχουμε Επιλέξει να Κρατήσουμε τον Μύθο της Μειωμένης Πρωτεΐνης;
Ο μύθος έχει διατηρηθεί ακόμη και την τελευταία δεκαετία παρά τις αρνητικές επιστημονικές αποδείξεις διότι το δόγμα έχει επιμείνει για την αξία του για τα τελευταία 40 χρόνια. Εάν εμείς, ως επαγγελματίες είμαστε αβέβαιοι για τα γεγονότα που αφορούν μία αντιπαράθεση μάλλον πρέπει να βάλουμε τον εαυτό μας στα χέρια κάποιου άλλου που φαίνεται να έχει εξουσία. Η δύναμη επίκλησης αυτής της εξουσίας έχουν οι εμπορικές διαφημίσεις που προωθούν αυτά τα ειδικά προϊόντα με παραπλανητικά μηνύματα. Το μαρκετινγκ βάζει δυναμικά ως στόχο τους κτηνίατρους και τους ιδιοκτήτες. Υπάρχει κερδοσκοπικό κίνητρο για τους κτηνίατρους που πωλούν αυτές τις δίαιτες. Το κοινό έχει μία διατροφική μανία και ασχολείται με τη διατροφή στην κοινωνία μας. Η διατροφική μεταβολή έχει αναλάβει το κύρος της ιατρικής θεραπείας χρησιμοποιώντας όρους όπως επέμβαση, διατήρηση και διόρθωση. Το επάγγελμα και το κοινό δεν αντιλαμβάνονται ότι οι διαφημιστικοί ισχυρισμοί γίνονται χωρίς αποδείξεις στην περίπτωση των διαιτών. Οι ιδιοκτήτες μπορούν εύκολα να προσεταιριστούν μία τέτοια δίαιτα διότι νιώθουν πως συμμετέχουν σε κάτι εποικοδομητικό. Η επαγγελματική ευθύνη έχει χαθεί σε αυτήν την περίπτωση. Η περίπτωση μπορεί να μας θυμίσει πως είμαστε μέρος ενός κλάδου που στερείται συνετής κρίσης με λίγη επιθεώρηση ή λίγα πρότυπα. Όταν οι επιστημονικές αποδείξεις αποτυγχάνουν να δικαιολογήσουν μία άσκηση, ένας ψευδής μύθος πιθανόν να διαιωνιστεί.
Εν κατακλείδι, η διαιώνιση αυτού του ψευδούς μύθου για την διατροφική πρωτεΐνη είναι μία ενοχλητική υπενθύμιση της έλλειψης της εξέλιξης, της κριτικής σκέψης, και η στήριξη σε υπεραπλουστευμένα και ελκυστικά δόγματα που επιμένουν στο επάγγελμα μας. Αυτό είναι μόνο ένα παράδειγμα από τους πολλούς μύθους, της παραπληροφόρησης, και των μισών αληθειών που επαναλαμβάνονται από δεκαετία σε δεκαετία. Ώσπου να εμφανιστεί μία πιο κριτική προσέγγιση με πρότυπα και oversight are brought to bear στο επάγγελμα μας, θα συνεχίσουμε πιθανώς να είμαστε παγιδευμένοι σε ψευδείς μύθους παρόλο την παρουσία θεμελιώδους επιστήμης.
Kenneth C. Bovee, DVM, MMedSe
Τμήμα Κλινικών Μελετών, Σχολή Κτηνιατρικής
Pennsylavania University, Philadelphia, Pennsylvania
